فواز بن سلطان
12-25-2007, 07:38 AM
الحالات غير القابلة للشفاء من وجهة نظر العناية المركزة
الدكتور ياسين محمد سعيد عرابي
استشاري و نائب رئيس قسم العناية المركزة
مستشفى الملك فهد للحرس الوطني
الرياض
أ- تصنيف الحالات الغير قابلة للشفاء
بحث هذا الموضوع في مجمع الفقه الإسلامي في دورته السابقة في مدينة جدة (1412هـ) و صدر عنه القرار التالي:
" (أ) مما تقتضيه عقيدة المسلم أن المرض و الشفاء بيد الله عز وجل ، و أن التداوي و العلاج آخذٌ بالأسباب التي أودعها الله تعالى في الكون ، و أنه لا يجوز اليأس من روح الله أو القنوط من رحمته. و على الأطباء و ذوي المرضى تقوية معنويات المريض ، و الدأب في رعايته و تخفيف آلامه النفسية و البدنية بصرف النظر عن توقع الشفاء أو عدمه.
(ب) إن ما يعتبر حالة ميؤوساً من علاجها هو بحسب تقدير الأطباء و إمكانات الطب المتاحة في كل زمان و مكان و تبعاً لظروف المرض"
و على هذا فإن مجمع الفقه الإسلامي ترك تقدير هذه الحالات للأطباء و لإمكانات الطب المتاحة.
و تشمل الحالات غير القابلة للشفاء حالات عديدة يدخل ضمنها :
اولاً : المرضى المصابون بأمراض عضال و لا علاج لها و يعرف عنها تفاقمها التدريجي الذي ينتهي بالوفاة خلال فترة تقرب أو تبعد . و مثال ذلك السرطان المنتشر الذي لا علاج له و الذي يعرف طبياً من الحالات المشابهة أنه سينتهي بالوفاة خلال مدة أشهر.
ثانياً : المرضى المنومون في قسم العناية المركزة و الذين فشلت معهم كل الوسائل العلاجية المتوفرة في تحسين حالتهم الصحية فانتهى بهم الحال إلى حالة شبه نهائية. و هؤلاء هم أقرب للموت منهم للحياة و هم في حالة احتضار. و مثال ذلك المريض المصاب بتسمم شديد في الدم و الذي لم تفد معه أجهزة التنفس الإصطناعي و الغسيل الكلوي و الأدوية المختلفة في وقف تطور المرض (و هذا ما يسمى طبياً حالة فشل الأعضاء المتعددة).
ثالثاً : المرضى المصابون بأمراض عصبية شديدة أدت إلى عجزهم التام فكرياً على نحو لا أمل طبياً في تحسنهم. و مثال ذلك الشيخ الهرم المصاب بالخرف الشديد على نحو لا يعرف فيه من حوله و لا يقدر على أداء حاجاته و لا يتحكم بالبول و الغائط.
رابعاً : المرضى المصابون بالحالات النباتية المستمرة و يقصد بذلك إصابة قشرة المخ إصابة بالغة دائمة مع بقاء بعض وظائف جذع الدماغ سليمة . فمثل هذا المريض في حالة غياب تام عن الوعي و الإدراك إلا أنه يتنفس و يهضم الطعام و يفتح عينيه و يغلقهما و لذلك فإنه يعيش حياة اقرب إلى حياة النبات منها إلى حياة الإنسان. و تشاهد مثل هذه الحالات في بعض ضحايا الحوادث.
و لا يدخل في مفهوم الحالات غير القابلة للشفاء حالات الموت الدماغي . و يعرف الموت الدماغي بأنه تعطل جميع وظائف الدماغ تعطلاً نهائياً لا رجعه فيه. فحكم هذا المريض – كما قرر مجمع الفقه الإسلامي – حكم الميت. و مناقشة هذه الحالة من خارج نطاق هذا البحث.
ب - الدلائل المستخدمة لتقرير أن المريض مصاب بحالة غير قابلة للشفاء
يعتمد الأطباء في تقرير أن الحالة غير قابلة للشفاء على ما يعرف طبياً من الحالات المشابهة. كما يعتمدون في ذلك على خبراتهم الشخصية في هذا المجال. فعلى سبيل المثال فإن بعض أنواع سرطان الدم المقاومة للعلاج تنتهي بالوفاة خلال مدة أربعة إلى ستة أشهر. و بناء على ذلك يقرر الطبيب أن حالة مريضه يتوقع لها مصير مشابه.
ومن الواضح أن مثل هذا الرأي إجتهادي مبني على غلبة الظن و يستحيل أن يجزم فيه على نحو يقيني، فإن تحديد حدوث الوفاة أو عدمها هو أمر غيبي. وبناء على ذلك فإن مثل هذه التقديرات قد تحتمل الخطأ.
و للتقليل من احتمالات هذا الخطأ فإن الفتوى الصادرة عن اللجنة الدائمة للبحوث العلمية و الإفتاء الصادرة بتاريخ 3/6/1409هـ اشترطت أن يتحقق من الحالة غير القابلة للشفاء ثلاثة من الأطباء المختصين الثقاة. و اعتمد هذا الشرط من قبل عدد من المستشفيات الكبرى بما في ذلك السياسة الإدارية الداخلية لمستشفى الملك فهد للحرس الوطني بتاريخ 5/9/1420هـ و كذلك الدليل الإرشادي للممارسين الصحيين حول أخلاقية مهنة الطب الصادرة عن الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
ورغم أن اشتراط اتفاق ثلاثة من الإستشاريين يقلل من فرص حصول خطأ في التوقعات بشأن الحالات غير القابلة للشفاء إلا أنه لا ينفيه نفياً مطلقاً.
ج – ما هي العناية المركزة و ما هي قدراتها ؟
تعرف العناية المركزة بأنها جزء من المستشفى يتوفر فيه العدد الكافي من الطاقم التمريضي و الطبي و أجهزة المراقبة الدقيقة بحيث يمكن مراقبة المريض على نحو دقيق و مستمر و يمكن فيه تقديم العلاجات الحيوية الدقيقة كالتنفس الاصطناعي و الأدوية الخاصة بهبوط ضغط الدم و غيرها.
و في هذا الخصوص ينبغي أن تؤخذ النقاط التالية بعين الاعتبار :
1. تتفاوت الفائدة المتوقعة من التنويم في العناية المركزة تفاوتاً كبيراً حسب حالة المريض . فمريض شاب مصاب بنوبة ربو شديدة يتوقع أن يستفيد فائدة كبيرة من العناية المركزة. و المقصود بذلك أن تنويم مثل هذا المريض في العناية المركزة يغلب أن ينتهي بالشفاء و عودته إلى حالته الطبيعية و أن حرمانه من ذلك قد ينتهي بموته. على حين يتوقع أن تكون استفادة مريض شيخ كبير مصاب بورم خبيث و فشل كلوي و تقرحات جلدية و تسمم دموي أقل من ذلك بكثير. و المقصود بذلك على الأغلب أن مثل هذا المريض سيموت رغم كافة العلاجات المقدمة و أنه في حال تحسنه فإن مثل هذا التحسن يغلب عليه أن يكون مؤقتاً فقط و لا يؤدي إلى عودته إلى حالته الطبيعية.
2. العناية المركزة مكلفة للغاية نظراً للتجهيزات و المعدات و كلفة العاملين عليها . ففي بعض المستشفيات كمستشفى الملك فهد للحرس الوطني في الرياض – حيث تقوم ممرضة أو ممرض بالإشراف على مريض واحد يحتاج فتح غرفة في العناية المركزة إلى توظيف خمسة ممرضات . و تقدر بعض الدراسات أن أقسام العناية المركزة في المستشفيات تستهلك ما يصل إلى 30% من ميزانية المستشفيات.
3. نظراً لندرة الطاقم المتخصص و لارتفاع الكلفة فإن عدد أسّرة العناية المركزة في أي مستشفى عدد محدود. و في أغلب الأحيان يكون عدد المرضى الذين يحتاجون لخدمات العناية المركزة أكبر من الطاقة المتوفرة. فكم من مريض في أمسّ الحاجة للعناية المركزة ينتظر في قسم الطوارئ ، و كم من مريض بحالة خطرة يعالج في مستشفى قليل الإمكانات بطرق لا تتناسب مع خطورة حالته ينتظر أن يتوفرله سرير في المستشفى المناسب و لكن من دون جدوى، و كم من مريض أُجّلت عمليته الجراحية أياماً أو أسابيع لعدم توفر سرير في قسم العناية المركزة مما يترتب على ذلك من خطر جسيم.
4. و مما يزيد الأمر تعقيداً أن عدداً يقل أو يكثر من أسّرة العنايات المركزة يشغلها مرضى من ذوي الحالات غير القابلة للشفاء، مما يؤدي إلى حرمان غيرهم ممن يرجى شفاؤهم من هذه الخدمة المهمة . و لقد رأيت في أحدى المستشفيات أكثر من ثلث أسّرة العناية المركزة مشغولة بمرضى مصابين إصابات دماغية شديدة لا يرجى شفاؤها، و قد مر على وجود أحدهم في العناية المركزة أكثر من عشر سنوات. و لا يخفى ما في ذلك من تبذير لأموال المسلمين العامة.
5. العلاج في العناية المركزة فيه إرهاق و مشقة شديدان على المريض. فمريض العناية المركزة يحتاج لوضع أنابيب التنفس و التغذية و البول و التغذية الوريدية . كما أن التنفس الاصطناعي ترافقه مشقة كبيرة بسبب ضغط الهواء من جهاز التنفس داخل الصدر، ناهيك عن أن المريض في أكثر الأحيان يبتعد عن أهله و يختلط عليه الليل و النهار. و يجب أن توضع هذه الأمور في الحسبان في حالة المريض المصاب بحالة لا يرجى شفاؤها و أن يقرر إذا ما كانت الفائدة القليلة المتوقعة من العناية المركزة في مثل هؤلاء المرضى تبرر مثل هذه المشقة على المريض في مرض موته.
د- دور طبيب العناية المركزة
تقع على طبيب العناية المركزة مسئوليتان قد تتعارضان في بعض الأحيان:
أولاً : الطبيب مؤتمن على تقديم العون الطبي للمريض بعينه كفرد.
ثانياً : الطبيب مؤتمن على استخدام موارد العناية المركزة و أموال المسلمين العامة على
النحو الأمثل بحيث يقدم أفضل الخدمات لمجموع المرضى.
و يكمن وجه التعارض بين هاتين المسؤوليتين عندما يسرف الطبيب في تقديم الخدمات على نحو غير محدود لمريض غير قابل للشفاء مما يؤدي إلى إستنضاب هذه الخدمات و حرمان الآخرين منها. و مثال ذلك مريض تليف الكبد الشديد غير القابل للشفاء و المصاب بنـزف شديد يحتاج معه إلى نقل دم بكميات كبيرة جداً قد تستهلك جل ما يحتويه بنك الدم مما يحرم غيره ممن قد يحتاجون كمية بسيطة لإنقاذ حياتهم كمرضى الحوادث.
و الأمر ذاته ينطبق على تنويم مريض لا يرجى شفاؤه إلى السرير الوحيد المتبقي في قسم العناية المركزة و حرمان ذلك لمريض آخر قد تكون فرصته في الشفاء كبيرة إذا قدم له العلاج المناسب.
و قد قررت عدد من جمعيات العناية المركزة " أن المرضى المصابين بأمراض نهايتها لا يرجى شفاؤها و لا يرجح معها استفادتهم من العناية المركزة يجب أن لا يقبلوا إلى أقسام العناية المركزة."
هـ- الإنعاش القلبي الرئوي
يلجأ الأطباء في حالات توقف القلب إلى القيام بما يسمى الإنعاش القلبي الرئوي. و يتضمن ذلك في العادة استدعاء فريق طبي كامل على وجه السرعة ثم القيام بمساعدة التنفس عن طريق وضع أنبوب تنفسي عن طريق الفم إلى الرئتين و مساعدة القلب عن طريق الضغط على الصدر بشكل متكرر مع إعطاء الأدوية المختلفة. و قد تستعمل الصدمة الكهربائية أو أجهزة تنظيم ضربات القلب.
و إجراء هذا الإنعاش أمر بالغ الأهمية في المرضى الذين كانت حالتهم الصحية قبل توقف القلب جيدة ثم حدث طارئ فأدى لتوقف القلب. و مثال ذلك رجل بعمر خمسين عاماً أصيب "بجلطة" قلبية أدت لتوقف قلبه، فمثل هذا المريض يتوقع أن يستجيب للإنعاش القلبي الرئوي.
أما في حالات أخرى ، عندما يكون المريض مصاباً بفشل في أعضاء عدة فقد تكون فائدة الإنعاش أقل بكثير ،حتى أنه في بعض الحالات تكون فائدة الإنعاش تكون قريبة من الصفر . و مثال ذلك مريض العناية المركزة الموضوع على أجهزة التنفس و الغسيل الكلوي و المصاب بهبوط ضغط الدم شديد رغم الأدوية المتعددة الرافعة لضغط الدم ، فإن استجابة مثل هذا المريض للإنعاش تكاد تكون معدومة .
و لا يخفى أن الإنعاش فيه مشقة كبيرة على جسد المريض و مثل هذه المشقة مبررة إذا كانت ستؤدي إلى إنقاذ حياته . أما إذا كان الإنعاش لا طائل منه و سينتهي بموت المريض فهل يبرر الإنعاش عندئذ مع ما يؤدي إلى مشقة على المريض المحتضر كتكرار الصدمات الكهربائية ؟
و – السياسات الإدارية في المستشفيات تجاه الحالات غير القابلة للشفاء
من المؤسف أن أكثر المستشفيات لم تضع سياسات إدارية في هذا الموضوع، مما ترك الأمر غامضاً و أدى في كثير من الأحيان إلى إعطاء علاجات لا مبرر لها لمرضى لا يتوقع لهم الشفاء ، بما يترتب على ذلك من سوء استخدام لأموال المسلمين العامة. إلا أن عدداً من المستشفيات الكبرى وضعت سياسات إدارية خاصة بها. و أعرض هنا ما أقرته لجنة خاصة بهذا الموضوع في مستشفى الملك فهد للحرس الوطني في الرياض .
" يصنف المرضى عموماً من ناحية درجة العلاجات إلى ثلاثة فئات:
الفئة الأولى : (و تسمى الرمز 1 أو Code I ) و تعطى هذه الفئة جميع العلاجات بلا استثناء بما في ذلك الإنعاش القلبي الرئوي
الفئة الثانية : (و تسمى الرمز 2 أو Code II ) و تعطى هذه الفئة جميع العلاجات الطبية باستثناء الإنعاش القلبي الرئوي ، و وضع الأنبوب التنفسي، و التنفس الاصطناعي، و الأدوية الرافعة للضغط و التنويم في العناية المركزة.
كما تشمل هذه الفئة بعض المرضى المنومين في العناية المركزة أصلاً . الذين لم يستجيبوا للعلاجات المكثفة و يعطى هؤلاء المرضى هذه التسمية (الرمز2) و يعني بذلك أن يستمر هؤلاء على نفس العلاجات التي يأخذونها في الوقت الحاضر بدون أية زيادة أخرى. على أنه يجب أن يعلم أنه لا فرق بين إيقاف العلاجات و بين الإحجام عن البدء بها.
الفئة الثالثة : ( و تسمى الرمز 3 – العلاجات المسكنة فقط) و تنطبق هذه الحالة على المريض المحتضر الذي لن تنفع معه العلاجات. ويجب أن يعطى مثل هذا المريض العناية الملائمة بما في ذلك إعطاؤه العلاجات المخففة للألم و العطش و ضيق التنفس . و يجب أن تتبع في ذلك التعاليم الإسلامية ، و أن يسمح لأهل المريض بزيارته على نحو مطول ، و أن يتم التعامل معهم بكثير من المواساة. و يجب أن يشارك في مثل هذه الأمور كافة عناصر الفريق الطبي.
ي- التعامل مع المريض و أهله
1. من واجب الطبيب احترام المريض مهما كانت درجة مرضه.و أن يحتسب الأجر في التخفيف عنه، فإن مريض العناية المركزة في كربة عظيمة.
2. من واجب الطبيب أن يعطي المعلومات الطبية المناسبة للمريض و أهله على قدر استيعابهم و أن يراعي التدرج في إعطاء الأخبار السيئة.
3. قد يختلف الرأي بين الأطباء و الأهل بشأن الحالات غير القابلة للشفاء و يصر الأهل على تقديم كافة العلاجات رغم رأي الأطباء بعدم جدوى ذلك. و هذه مسألة شائكة تحتاج للنظر فيها من علماء الشريعة الإسلامية. أما رأي الأطباء في ذلك فهو أن تقديم العلاج مسألة طبية يقرر فيها أهل الاختصاص ، و إذا قرر أهل الاختصاص الثقاة بعدم جدواها فيجب أن لا تعطى بغض النظر عن رأي أقارب المريض.
ك - تساؤلات يحملها أهل الطب لعلماء الشريعة الإسلامية حول الحالات غير القابلة للشفاء
1. ما هو الحكم الشرعي في تقديم الإنعاش القلبي الرئوي أو عدمه للمريض المصاب بحالة غير قابلة للشفاء كمريض السرطان المنتشر الذي لا علاج له عند توقف القلب و التنفس.
2. مريض هرم مصاب بخرف شديد يعجز عن التعرف على من حوله ُأصيب بالتهاب شديد في الرئتين. و قد قرر الأطباء معالجته بالمضادات الحيوية و السوائل الوريدية و الأكسجين و غيرها من العلاجات الممكنة في أجنحة المستشفى. كما قرروا أنه إذا تدهورت حالته الصحية أكثر إلى درجة يحتاج معها إلى العناية المركزة فإنه لن يتم نقله إلى هناك مع الاستمرار في العلاجات الأخرى . كما لن يتم القيام بالإنعاش القلبي الرئوي في حالة توقف قلبه. ما هو حكم الشرع في مثل هذه الحالة؟
3. مريض أُدخل العناية المركزة بسبب تسمم في الدم و تم إعطاؤه علاجات مكثفة شملت المضادات الحيوية و التنفس الاصطناعي و غيرها ، ثم اكتشف أن لديه سرطاناً منتشراً في الرئتين و استمرت حالته بالتدهور و وصلت حداً قرر الأطباء معها أن فرصة استجابته للعلاج تكاد تكون معدومة . ما هو الحكم في إيقاف العلاج في مثل هذه الحالة ؟
4. في حالة إذا ما نودي طبيب العناية المركزة إلى مريضين في آن واحد: الأول امرأة أم لستة أولاد أصيبت بنزف حاد بعد الولادة تحتاج معه إلى دخول العناية المركزة و الثاني رجل مسن مقعد منذ سنتين نتيجة شلل في جانبه الأيمن و لا يقوى معه على الكلام أصيب بالتهاب رئوي حاد يحتاج معه إلى العناية المركزة. المشكلة أنه يوجد سرير واحد متوفر في العناية المركزة ولا توجد أية فرصة لفتح أي سرير آخر أو لنقل أي مريض إلى أي مكان آخر . على أي أساس يجب أن يبني الطبيب قراره؟
5. مريض مسن مقعد منذ أربع سنوات نتيجة جلطة دماغية كبيرة خلفت لديه شللاً دائماً و عجزاً عن الكلام و التعرف على من حوله. كما أنه غير قادر على خدمة نفسه بتناول الطعام ولا على التحكم بالبول و الغائط. أُدخل المستشفى نتيجة جلطة في القلب و قرر الأطباء أن حالته غير قابلة للشفاء و انه لن يقدم له الإنعاش القلبي الرئوي في حال توقف القلب و لن يدخل العناية المركزة في حال تدهور حالته . إلا أن عائلة المريض رفضت هذا القرار رفضاً قاطعاً و أصرت على إدخاله قسم العناية المركزة و إعطائه كل العلاجات الممكنة بعض النظر عن أي شيء آخر. ما هو الحكم الشرعي في مثل هذه الحالة؟
6. مريض مصاب بسرطان متقدم و يعاني آلاماً مبرحة في العظام و قرر الأطباء أن تسكين ألمه يحتاج إلى إعطاء جرعات كبيرة من المورفين . ومن المعلوم أن مثل هذه الجرعات قد تؤدي إلى بطء التنفس و قد تسرع الوفاة . ما هو حكم الشرع في مثل هذا العلاج؟
الدكتور ياسين محمد سعيد عرابي
استشاري و نائب رئيس قسم العناية المركزة
مستشفى الملك فهد للحرس الوطني
الرياض
أ- تصنيف الحالات الغير قابلة للشفاء
بحث هذا الموضوع في مجمع الفقه الإسلامي في دورته السابقة في مدينة جدة (1412هـ) و صدر عنه القرار التالي:
" (أ) مما تقتضيه عقيدة المسلم أن المرض و الشفاء بيد الله عز وجل ، و أن التداوي و العلاج آخذٌ بالأسباب التي أودعها الله تعالى في الكون ، و أنه لا يجوز اليأس من روح الله أو القنوط من رحمته. و على الأطباء و ذوي المرضى تقوية معنويات المريض ، و الدأب في رعايته و تخفيف آلامه النفسية و البدنية بصرف النظر عن توقع الشفاء أو عدمه.
(ب) إن ما يعتبر حالة ميؤوساً من علاجها هو بحسب تقدير الأطباء و إمكانات الطب المتاحة في كل زمان و مكان و تبعاً لظروف المرض"
و على هذا فإن مجمع الفقه الإسلامي ترك تقدير هذه الحالات للأطباء و لإمكانات الطب المتاحة.
و تشمل الحالات غير القابلة للشفاء حالات عديدة يدخل ضمنها :
اولاً : المرضى المصابون بأمراض عضال و لا علاج لها و يعرف عنها تفاقمها التدريجي الذي ينتهي بالوفاة خلال فترة تقرب أو تبعد . و مثال ذلك السرطان المنتشر الذي لا علاج له و الذي يعرف طبياً من الحالات المشابهة أنه سينتهي بالوفاة خلال مدة أشهر.
ثانياً : المرضى المنومون في قسم العناية المركزة و الذين فشلت معهم كل الوسائل العلاجية المتوفرة في تحسين حالتهم الصحية فانتهى بهم الحال إلى حالة شبه نهائية. و هؤلاء هم أقرب للموت منهم للحياة و هم في حالة احتضار. و مثال ذلك المريض المصاب بتسمم شديد في الدم و الذي لم تفد معه أجهزة التنفس الإصطناعي و الغسيل الكلوي و الأدوية المختلفة في وقف تطور المرض (و هذا ما يسمى طبياً حالة فشل الأعضاء المتعددة).
ثالثاً : المرضى المصابون بأمراض عصبية شديدة أدت إلى عجزهم التام فكرياً على نحو لا أمل طبياً في تحسنهم. و مثال ذلك الشيخ الهرم المصاب بالخرف الشديد على نحو لا يعرف فيه من حوله و لا يقدر على أداء حاجاته و لا يتحكم بالبول و الغائط.
رابعاً : المرضى المصابون بالحالات النباتية المستمرة و يقصد بذلك إصابة قشرة المخ إصابة بالغة دائمة مع بقاء بعض وظائف جذع الدماغ سليمة . فمثل هذا المريض في حالة غياب تام عن الوعي و الإدراك إلا أنه يتنفس و يهضم الطعام و يفتح عينيه و يغلقهما و لذلك فإنه يعيش حياة اقرب إلى حياة النبات منها إلى حياة الإنسان. و تشاهد مثل هذه الحالات في بعض ضحايا الحوادث.
و لا يدخل في مفهوم الحالات غير القابلة للشفاء حالات الموت الدماغي . و يعرف الموت الدماغي بأنه تعطل جميع وظائف الدماغ تعطلاً نهائياً لا رجعه فيه. فحكم هذا المريض – كما قرر مجمع الفقه الإسلامي – حكم الميت. و مناقشة هذه الحالة من خارج نطاق هذا البحث.
ب - الدلائل المستخدمة لتقرير أن المريض مصاب بحالة غير قابلة للشفاء
يعتمد الأطباء في تقرير أن الحالة غير قابلة للشفاء على ما يعرف طبياً من الحالات المشابهة. كما يعتمدون في ذلك على خبراتهم الشخصية في هذا المجال. فعلى سبيل المثال فإن بعض أنواع سرطان الدم المقاومة للعلاج تنتهي بالوفاة خلال مدة أربعة إلى ستة أشهر. و بناء على ذلك يقرر الطبيب أن حالة مريضه يتوقع لها مصير مشابه.
ومن الواضح أن مثل هذا الرأي إجتهادي مبني على غلبة الظن و يستحيل أن يجزم فيه على نحو يقيني، فإن تحديد حدوث الوفاة أو عدمها هو أمر غيبي. وبناء على ذلك فإن مثل هذه التقديرات قد تحتمل الخطأ.
و للتقليل من احتمالات هذا الخطأ فإن الفتوى الصادرة عن اللجنة الدائمة للبحوث العلمية و الإفتاء الصادرة بتاريخ 3/6/1409هـ اشترطت أن يتحقق من الحالة غير القابلة للشفاء ثلاثة من الأطباء المختصين الثقاة. و اعتمد هذا الشرط من قبل عدد من المستشفيات الكبرى بما في ذلك السياسة الإدارية الداخلية لمستشفى الملك فهد للحرس الوطني بتاريخ 5/9/1420هـ و كذلك الدليل الإرشادي للممارسين الصحيين حول أخلاقية مهنة الطب الصادرة عن الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
ورغم أن اشتراط اتفاق ثلاثة من الإستشاريين يقلل من فرص حصول خطأ في التوقعات بشأن الحالات غير القابلة للشفاء إلا أنه لا ينفيه نفياً مطلقاً.
ج – ما هي العناية المركزة و ما هي قدراتها ؟
تعرف العناية المركزة بأنها جزء من المستشفى يتوفر فيه العدد الكافي من الطاقم التمريضي و الطبي و أجهزة المراقبة الدقيقة بحيث يمكن مراقبة المريض على نحو دقيق و مستمر و يمكن فيه تقديم العلاجات الحيوية الدقيقة كالتنفس الاصطناعي و الأدوية الخاصة بهبوط ضغط الدم و غيرها.
و في هذا الخصوص ينبغي أن تؤخذ النقاط التالية بعين الاعتبار :
1. تتفاوت الفائدة المتوقعة من التنويم في العناية المركزة تفاوتاً كبيراً حسب حالة المريض . فمريض شاب مصاب بنوبة ربو شديدة يتوقع أن يستفيد فائدة كبيرة من العناية المركزة. و المقصود بذلك أن تنويم مثل هذا المريض في العناية المركزة يغلب أن ينتهي بالشفاء و عودته إلى حالته الطبيعية و أن حرمانه من ذلك قد ينتهي بموته. على حين يتوقع أن تكون استفادة مريض شيخ كبير مصاب بورم خبيث و فشل كلوي و تقرحات جلدية و تسمم دموي أقل من ذلك بكثير. و المقصود بذلك على الأغلب أن مثل هذا المريض سيموت رغم كافة العلاجات المقدمة و أنه في حال تحسنه فإن مثل هذا التحسن يغلب عليه أن يكون مؤقتاً فقط و لا يؤدي إلى عودته إلى حالته الطبيعية.
2. العناية المركزة مكلفة للغاية نظراً للتجهيزات و المعدات و كلفة العاملين عليها . ففي بعض المستشفيات كمستشفى الملك فهد للحرس الوطني في الرياض – حيث تقوم ممرضة أو ممرض بالإشراف على مريض واحد يحتاج فتح غرفة في العناية المركزة إلى توظيف خمسة ممرضات . و تقدر بعض الدراسات أن أقسام العناية المركزة في المستشفيات تستهلك ما يصل إلى 30% من ميزانية المستشفيات.
3. نظراً لندرة الطاقم المتخصص و لارتفاع الكلفة فإن عدد أسّرة العناية المركزة في أي مستشفى عدد محدود. و في أغلب الأحيان يكون عدد المرضى الذين يحتاجون لخدمات العناية المركزة أكبر من الطاقة المتوفرة. فكم من مريض في أمسّ الحاجة للعناية المركزة ينتظر في قسم الطوارئ ، و كم من مريض بحالة خطرة يعالج في مستشفى قليل الإمكانات بطرق لا تتناسب مع خطورة حالته ينتظر أن يتوفرله سرير في المستشفى المناسب و لكن من دون جدوى، و كم من مريض أُجّلت عمليته الجراحية أياماً أو أسابيع لعدم توفر سرير في قسم العناية المركزة مما يترتب على ذلك من خطر جسيم.
4. و مما يزيد الأمر تعقيداً أن عدداً يقل أو يكثر من أسّرة العنايات المركزة يشغلها مرضى من ذوي الحالات غير القابلة للشفاء، مما يؤدي إلى حرمان غيرهم ممن يرجى شفاؤهم من هذه الخدمة المهمة . و لقد رأيت في أحدى المستشفيات أكثر من ثلث أسّرة العناية المركزة مشغولة بمرضى مصابين إصابات دماغية شديدة لا يرجى شفاؤها، و قد مر على وجود أحدهم في العناية المركزة أكثر من عشر سنوات. و لا يخفى ما في ذلك من تبذير لأموال المسلمين العامة.
5. العلاج في العناية المركزة فيه إرهاق و مشقة شديدان على المريض. فمريض العناية المركزة يحتاج لوضع أنابيب التنفس و التغذية و البول و التغذية الوريدية . كما أن التنفس الاصطناعي ترافقه مشقة كبيرة بسبب ضغط الهواء من جهاز التنفس داخل الصدر، ناهيك عن أن المريض في أكثر الأحيان يبتعد عن أهله و يختلط عليه الليل و النهار. و يجب أن توضع هذه الأمور في الحسبان في حالة المريض المصاب بحالة لا يرجى شفاؤها و أن يقرر إذا ما كانت الفائدة القليلة المتوقعة من العناية المركزة في مثل هؤلاء المرضى تبرر مثل هذه المشقة على المريض في مرض موته.
د- دور طبيب العناية المركزة
تقع على طبيب العناية المركزة مسئوليتان قد تتعارضان في بعض الأحيان:
أولاً : الطبيب مؤتمن على تقديم العون الطبي للمريض بعينه كفرد.
ثانياً : الطبيب مؤتمن على استخدام موارد العناية المركزة و أموال المسلمين العامة على
النحو الأمثل بحيث يقدم أفضل الخدمات لمجموع المرضى.
و يكمن وجه التعارض بين هاتين المسؤوليتين عندما يسرف الطبيب في تقديم الخدمات على نحو غير محدود لمريض غير قابل للشفاء مما يؤدي إلى إستنضاب هذه الخدمات و حرمان الآخرين منها. و مثال ذلك مريض تليف الكبد الشديد غير القابل للشفاء و المصاب بنـزف شديد يحتاج معه إلى نقل دم بكميات كبيرة جداً قد تستهلك جل ما يحتويه بنك الدم مما يحرم غيره ممن قد يحتاجون كمية بسيطة لإنقاذ حياتهم كمرضى الحوادث.
و الأمر ذاته ينطبق على تنويم مريض لا يرجى شفاؤه إلى السرير الوحيد المتبقي في قسم العناية المركزة و حرمان ذلك لمريض آخر قد تكون فرصته في الشفاء كبيرة إذا قدم له العلاج المناسب.
و قد قررت عدد من جمعيات العناية المركزة " أن المرضى المصابين بأمراض نهايتها لا يرجى شفاؤها و لا يرجح معها استفادتهم من العناية المركزة يجب أن لا يقبلوا إلى أقسام العناية المركزة."
هـ- الإنعاش القلبي الرئوي
يلجأ الأطباء في حالات توقف القلب إلى القيام بما يسمى الإنعاش القلبي الرئوي. و يتضمن ذلك في العادة استدعاء فريق طبي كامل على وجه السرعة ثم القيام بمساعدة التنفس عن طريق وضع أنبوب تنفسي عن طريق الفم إلى الرئتين و مساعدة القلب عن طريق الضغط على الصدر بشكل متكرر مع إعطاء الأدوية المختلفة. و قد تستعمل الصدمة الكهربائية أو أجهزة تنظيم ضربات القلب.
و إجراء هذا الإنعاش أمر بالغ الأهمية في المرضى الذين كانت حالتهم الصحية قبل توقف القلب جيدة ثم حدث طارئ فأدى لتوقف القلب. و مثال ذلك رجل بعمر خمسين عاماً أصيب "بجلطة" قلبية أدت لتوقف قلبه، فمثل هذا المريض يتوقع أن يستجيب للإنعاش القلبي الرئوي.
أما في حالات أخرى ، عندما يكون المريض مصاباً بفشل في أعضاء عدة فقد تكون فائدة الإنعاش أقل بكثير ،حتى أنه في بعض الحالات تكون فائدة الإنعاش تكون قريبة من الصفر . و مثال ذلك مريض العناية المركزة الموضوع على أجهزة التنفس و الغسيل الكلوي و المصاب بهبوط ضغط الدم شديد رغم الأدوية المتعددة الرافعة لضغط الدم ، فإن استجابة مثل هذا المريض للإنعاش تكاد تكون معدومة .
و لا يخفى أن الإنعاش فيه مشقة كبيرة على جسد المريض و مثل هذه المشقة مبررة إذا كانت ستؤدي إلى إنقاذ حياته . أما إذا كان الإنعاش لا طائل منه و سينتهي بموت المريض فهل يبرر الإنعاش عندئذ مع ما يؤدي إلى مشقة على المريض المحتضر كتكرار الصدمات الكهربائية ؟
و – السياسات الإدارية في المستشفيات تجاه الحالات غير القابلة للشفاء
من المؤسف أن أكثر المستشفيات لم تضع سياسات إدارية في هذا الموضوع، مما ترك الأمر غامضاً و أدى في كثير من الأحيان إلى إعطاء علاجات لا مبرر لها لمرضى لا يتوقع لهم الشفاء ، بما يترتب على ذلك من سوء استخدام لأموال المسلمين العامة. إلا أن عدداً من المستشفيات الكبرى وضعت سياسات إدارية خاصة بها. و أعرض هنا ما أقرته لجنة خاصة بهذا الموضوع في مستشفى الملك فهد للحرس الوطني في الرياض .
" يصنف المرضى عموماً من ناحية درجة العلاجات إلى ثلاثة فئات:
الفئة الأولى : (و تسمى الرمز 1 أو Code I ) و تعطى هذه الفئة جميع العلاجات بلا استثناء بما في ذلك الإنعاش القلبي الرئوي
الفئة الثانية : (و تسمى الرمز 2 أو Code II ) و تعطى هذه الفئة جميع العلاجات الطبية باستثناء الإنعاش القلبي الرئوي ، و وضع الأنبوب التنفسي، و التنفس الاصطناعي، و الأدوية الرافعة للضغط و التنويم في العناية المركزة.
كما تشمل هذه الفئة بعض المرضى المنومين في العناية المركزة أصلاً . الذين لم يستجيبوا للعلاجات المكثفة و يعطى هؤلاء المرضى هذه التسمية (الرمز2) و يعني بذلك أن يستمر هؤلاء على نفس العلاجات التي يأخذونها في الوقت الحاضر بدون أية زيادة أخرى. على أنه يجب أن يعلم أنه لا فرق بين إيقاف العلاجات و بين الإحجام عن البدء بها.
الفئة الثالثة : ( و تسمى الرمز 3 – العلاجات المسكنة فقط) و تنطبق هذه الحالة على المريض المحتضر الذي لن تنفع معه العلاجات. ويجب أن يعطى مثل هذا المريض العناية الملائمة بما في ذلك إعطاؤه العلاجات المخففة للألم و العطش و ضيق التنفس . و يجب أن تتبع في ذلك التعاليم الإسلامية ، و أن يسمح لأهل المريض بزيارته على نحو مطول ، و أن يتم التعامل معهم بكثير من المواساة. و يجب أن يشارك في مثل هذه الأمور كافة عناصر الفريق الطبي.
ي- التعامل مع المريض و أهله
1. من واجب الطبيب احترام المريض مهما كانت درجة مرضه.و أن يحتسب الأجر في التخفيف عنه، فإن مريض العناية المركزة في كربة عظيمة.
2. من واجب الطبيب أن يعطي المعلومات الطبية المناسبة للمريض و أهله على قدر استيعابهم و أن يراعي التدرج في إعطاء الأخبار السيئة.
3. قد يختلف الرأي بين الأطباء و الأهل بشأن الحالات غير القابلة للشفاء و يصر الأهل على تقديم كافة العلاجات رغم رأي الأطباء بعدم جدوى ذلك. و هذه مسألة شائكة تحتاج للنظر فيها من علماء الشريعة الإسلامية. أما رأي الأطباء في ذلك فهو أن تقديم العلاج مسألة طبية يقرر فيها أهل الاختصاص ، و إذا قرر أهل الاختصاص الثقاة بعدم جدواها فيجب أن لا تعطى بغض النظر عن رأي أقارب المريض.
ك - تساؤلات يحملها أهل الطب لعلماء الشريعة الإسلامية حول الحالات غير القابلة للشفاء
1. ما هو الحكم الشرعي في تقديم الإنعاش القلبي الرئوي أو عدمه للمريض المصاب بحالة غير قابلة للشفاء كمريض السرطان المنتشر الذي لا علاج له عند توقف القلب و التنفس.
2. مريض هرم مصاب بخرف شديد يعجز عن التعرف على من حوله ُأصيب بالتهاب شديد في الرئتين. و قد قرر الأطباء معالجته بالمضادات الحيوية و السوائل الوريدية و الأكسجين و غيرها من العلاجات الممكنة في أجنحة المستشفى. كما قرروا أنه إذا تدهورت حالته الصحية أكثر إلى درجة يحتاج معها إلى العناية المركزة فإنه لن يتم نقله إلى هناك مع الاستمرار في العلاجات الأخرى . كما لن يتم القيام بالإنعاش القلبي الرئوي في حالة توقف قلبه. ما هو حكم الشرع في مثل هذه الحالة؟
3. مريض أُدخل العناية المركزة بسبب تسمم في الدم و تم إعطاؤه علاجات مكثفة شملت المضادات الحيوية و التنفس الاصطناعي و غيرها ، ثم اكتشف أن لديه سرطاناً منتشراً في الرئتين و استمرت حالته بالتدهور و وصلت حداً قرر الأطباء معها أن فرصة استجابته للعلاج تكاد تكون معدومة . ما هو الحكم في إيقاف العلاج في مثل هذه الحالة ؟
4. في حالة إذا ما نودي طبيب العناية المركزة إلى مريضين في آن واحد: الأول امرأة أم لستة أولاد أصيبت بنزف حاد بعد الولادة تحتاج معه إلى دخول العناية المركزة و الثاني رجل مسن مقعد منذ سنتين نتيجة شلل في جانبه الأيمن و لا يقوى معه على الكلام أصيب بالتهاب رئوي حاد يحتاج معه إلى العناية المركزة. المشكلة أنه يوجد سرير واحد متوفر في العناية المركزة ولا توجد أية فرصة لفتح أي سرير آخر أو لنقل أي مريض إلى أي مكان آخر . على أي أساس يجب أن يبني الطبيب قراره؟
5. مريض مسن مقعد منذ أربع سنوات نتيجة جلطة دماغية كبيرة خلفت لديه شللاً دائماً و عجزاً عن الكلام و التعرف على من حوله. كما أنه غير قادر على خدمة نفسه بتناول الطعام ولا على التحكم بالبول و الغائط. أُدخل المستشفى نتيجة جلطة في القلب و قرر الأطباء أن حالته غير قابلة للشفاء و انه لن يقدم له الإنعاش القلبي الرئوي في حال توقف القلب و لن يدخل العناية المركزة في حال تدهور حالته . إلا أن عائلة المريض رفضت هذا القرار رفضاً قاطعاً و أصرت على إدخاله قسم العناية المركزة و إعطائه كل العلاجات الممكنة بعض النظر عن أي شيء آخر. ما هو الحكم الشرعي في مثل هذه الحالة؟
6. مريض مصاب بسرطان متقدم و يعاني آلاماً مبرحة في العظام و قرر الأطباء أن تسكين ألمه يحتاج إلى إعطاء جرعات كبيرة من المورفين . ومن المعلوم أن مثل هذه الجرعات قد تؤدي إلى بطء التنفس و قد تسرع الوفاة . ما هو حكم الشرع في مثل هذا العلاج؟